נסענו ללמוד, תכף נשוב

“בלב אמיץ אין דבר בלתי אפשרי”

בערב אחד, אחרי שעות ארוכות בחדר צנתורים, נדרש ד”ר רן בראונר (36), רופא מומחה לנוירולוגיה, לצנתר אישה בת 85 שעברה שבץ. “כשהתבוננו בהדמיות, הבנו שהצנתור הוא על גבול הבלתי אפשרי”, הוא מספר. למטופלת הייתה אנטומיה מורכבת, מיקום החסימה המוחית היה בעייתי ובנוסף היא הייתה חשודה כחולת קורונה, שמוכרת כיום כגורם סיכון למקרי שבץ מורכבים. “דנתי במקרה עם הקולגה שלי לצנתור, פרופ’ מיקאל מזיגי. הוא סיפר לי על פתגם צרפתי שהיה רלוונטי באותם רגעים: “à l’impossible nul n’est tenu”, שמשמעותו ‘את הבלתי אפשרי אי אפשר לדרוש’. על אף האתגר נכנסנו לפעולה ברצון ובמרץ רב, והצנתור עבר בהצלחה מרובה, מעל המצופה. בסיומו, פרופ’ מזיגי ציטט בפניי פתגם צרפתי ידוע מימי נפוליאון: ‘A coeur vaillant, rien d’impossible’. ובעברית: ‘בלב אמיץ אין דבר בלתי אפשרי’”.

ד”ר בראונר, המתמחה בנוירורדיולוגיה פולשנית (צנתורי מוח) ובטיפול בשבץ מוחי, שוהה בימים אלה ב-fellowship במרכז הרפואי אדולף דה רוטשילד בפריז - אחד המרכזים הרפואיים הגדולים והחשובים בעולם בתחום, שם ביצע את הטיפול המאתגר.

“למזלי ישנה כאן משיכה רבה להתקדמות ורצון עז לפרוץ גבולות” אומר ד”ר בראונר, שנחשף למגוון טכנולוגיות חדישות המאפשרות טיפול מהיר ויעיל יותר בפגיעות מוחיות, ביניהן קטטר חכם שניתן לשנות את תצורת הראש שלו בזמן צנתור לפי האנטומיה של המטופל (פיתוח ייחודי של סגן מנהל המחלקה); סטנטים (תומכנים) חדישים שמפחיתים סיכון לפגיעה בעורק; ומערכת חדשנית למדידת לחצים במערכת הניקוז הוורידית של המוח.

ד”ר בראונר מספר גם כי נחשף לשיטת צנתור שמצד אחד מאתגרת את הרופאים, ומצד שני מאפשרת למטופל לחזור לפעילות תוך שעתיים, כאשר הצנתור נעשה דרך האמה ולא דרך המפשעה. “במיוחד מרתקים אותי הפיתוחים שנמצאים בשלבי פיתוח ראשוניים, כאלה שמאתגרים את הדמיון, למשל משקפי מציאות מדומה שמאפשרים לקבל את כל המידע הנחוץ ולבצע צנתור במקביל, במקום להתבונן במספר מסכים בו זמנית”, הוא מוסיף.

עם שובו ארצה בעוד כשנתיים מקווה ד”ר בראונר להטמיע בבילינסון רבים מהחידושים הטכנולוגיים בתחום. “רבים מהם יהפכו לטכנולוגיות של המחר בכל יחידה מתקדמת בעולם, והשאיפה היא להביאם גם לבילינסון, למרכז צנתורי המוח הגדול בישראל, ולהמשיך להיות חלוצים בתחום”, הוא מסכם.

הקרנות ממוקדות עם פחות תופעות לוואי

אחד האתגרים המרכזיים של הטיפול המודרני בקרינה (רדיותרפיה) הוא שיפור יעילות הטיפול כנגד הסרטן, ובעת ובעונה אחת צמצום תופעות הלוואי העלולות להיגרם. ד”ר אסף מור (37), אונקולוג ממרכז דוידוף בבילינסון השוהה כעת ב-fellowship במרכז הסרטן ממוריאל סלואן קטרינג בניו יורק (MSKCC), עובר הכשרה בברכיתרפיה - שיטת טיפול בה מקורות קרינה מוחדרים על גבי מחטים או מכשור ייעודי לאזור הגידול הסרטני באופן ממוקד, בהכוונה של אמצעי דימות מתקדמים, אולטרסאונד, MRI ו-CT, תוך חשיפה מועטה ומבוקרת של הרקמות הבריאות לקרינה.

“ההתקדמות הטכנולוגית והדיוק הרב מאפשרים לנו להגיע למנות קרינה גבוהות יותר ולשפר דרמטית את סיכויי השליטה בסרטן ואף את סיכויי הריפוי, ובמקביל, הסיכון לסיבוכים ותופעות לוואי מאוחרות הולך וקטן”, מסביר ד”ר מור. “ברכיתרפיה נמצאת כיום בשימוש שגרתי במרכזי הסרטן המובילים בטיפול בסרטני בערמונית ובאברי הרבייה הנשיים, ואף בגידולים נוספים, לרבות גידולים סרטניים במערכת העיכול ובית החזה. בסרטן הערמונית למשל, הטיפול בברכיתרפיה ניתן באופן תדיר כתחליף לניתוח או לקרינה חיצונית, אך גם משמש כטיפול ‘חיזוק’ יחד עם קרינה חיצונית לשיפור סיכויי הריפוי של גידולים סרטניים אגרסיביים יותר וכטיפול מדויק ועוצמתי במקרים של גידול שחזר. הטיפול צריך להיות זמין בישראל ולהיכלל באפשרויות המוצעות למטופל. ישנם מומחים בודדים בארץ המיומנים בברכיתרפיה מודרנית. בכוונתי להביא את הטכנולוגיה הזאת, היישר ממרכז הסרטן המוביל בעולם אל המטופלים במכון הקרינה של מרכז דוידוף”.

ד”ר מור מוסיף כי גם בהקרנה באמצעים לא פולשניים (קרינה חיצונית) ניתן לאמץ שיטות טיפול ופרוטוקולים שיוכלו להקל ולהיטיב באופן משמעותי עם המטופלים. “כך למשל ניתן לצמצם את משך הטיפול בקרינה חיצונית לסרטן הערמונית מחמישה עד שמונה שבועות לכשבוע עד שבועיים, ואף ליום אחד בלבד”.

“בעבר האמנו שכאשר הגידול פורץ מעבר לאיבר המקור שלו, הטיפול צריך להיות סיסטמי בלבד: הורמונלי, כימותרפי וכדומה”, הוא ממשיך, “אבל בשנים האחרונות למדנו שבמקרים מסוימים, טיפול מקומי אגרסיבי בקרינה לגידול הראשוני ובמקביל לגרורות, יכול לשפר דרמטית את השליטה ארוכת הטווח במחלה ואף להאריך את חיי החולים. הגישה הזו לטיפול במחלה גרורתית צפויה להיכנס לשימוש נרחב”.

ניהול משותף בגריאטריה

ניצולת שואה בת 93 עם ירידה קוגניטיבית שכבה לבדה בחדר המיון, בשל איסור על כניסת מלווים בגלל הקורונה. היא סירבה לעבור ניתוח לתיקון שבר בירך, שבלעדיו לא תוכל לשוב ללכת. ד”ר ליסה קופר (38), מומחית ברפואה פנימית ורפואה גריאטרית מהמחלקה הפנימית גריאטרית בבילינסון, השוהה בימים אלה ב-fellowship בתחום הגריאטריה באוניברסיטת הרווארד שבבוסטון, ניגשה אליה ודיברה איתה.

“היא סיפרה לי על עברה ועל הפחדים שמלווים אותה מאז השואה”, נזכרת ד”ר קופר, “התרגשתי מאוד והרגשתי שהיא גם קצת מטפלת בי ולא רק אני בה. לבסוף, היא השתכנעה בנחיצות הניתוח. יחד עם ליווי מלא שלנו, כולל ירידה משותפת לחדר הניתוח ולהתאוששות, היא עברה את הניתוח בהצלחה. הבנתי שאין תחליף מהיר וחדשני לשיחה אמיתית עם המטופל”.

לדבריה, המטופלים המבוגרים הופכים ליותר מורכבים. “הם זקוקים להסתכלות שאיננה מבוססת מערכות או מחלות, אלא לגישה יותר כוללנית”, היא מסבירה, “תפקוד קוגניטיבי, תפקוד יומיומי, תמיכה סוציאלית. צריך לדאוג למה שחשוב למטופל ולמשפחתו כעת - תקוות, חששות, איכות חיים מול אורך חיים ועוד”.

לשם כך נדרשת מהפכה בדרך שבה מנהלים את הטיפול. במהלך שהותה בהרווארד, ד”ר קופר לומדת מקרוב את גישת הניהול המשותף והיא מתכוונת לייבא ארצה את מודל הטיפול החדשני. “הרופא הגריאטרי ‘מנהל’ את החולים ביחד עם הרופאים הכירורגים, הפנימאים, האורתופדים ורופאי טיפול נמרץ, והוא שותף פעיל בצוות המטפל”, היא מסבירה את הגישה החדשה, “עד היום, רופאים גריאטרים בעיקר נותנים ייעוץ למחלקות בבית החולים. במודל החדש אנחנו נמצאים שם מההתחלה. הדבר אולי נשמע פשוט, אבל דורש שינוי פרדיגמה גדול”.

כשתשוב ארצה, היא מקווה לסייע להפוך את בילינסון למרכז רפואי מוביל בתחום הטיפול במבוגרים על פי הסטנדרטים שנחשפה אליהם בהרווארד. “אני מעריכה שאת כל החידושים והיוזמות בתחום הרפואה הגריאטרית ניתן להביא לארץ, זה רק שאלה של זמן ושינוי תהליכים. יש לנו בארץ כבר את הידע הדרוש, צוותים מובילים ותשתית של מערכת בריאות ציבורית טובה שיכולה לתת מענה למטופל המבוגר בכל שלבי חייו, ואני לא אומרת את זה רק כאופטימית גדולה, אלא בעיקר כי יש לי אמונה מאוד גדולה באנשים שעוסקים ברפואה ובמקצועות הפרא-רפואיים בארץ. עם הזדקנות האוכלוסייה והעלייה בתוחלת החיים עלינו לוודא שאנו מספקים לא רק את הרפואה הכי מובילה וחדשנית שיש, אלא גם את האנושיות והגישה הכוללנית והרחבה ביותר שאנחנו יכולים לתת למען המטופלים שלנו”, מסכמת ד”ר קופר.  

אבחון וטיפול פורצי דרך בהפרעות קצב לב

צנתור לבבי הוא הליך רפואי לטיפול בהפרעות קצב. במסגרתו, מאתרים את האזור שמהווה את מקור ההפרעה, ומבצעים בו אבלציה (צריבה). “התחום הזה נחקר כבר עשרות שנים, אבל עדיין רב בו הנסתר על הגלוי”, מפתיע ד”ר חגי יבין (43), מומחה לרפואה פנימית וקרדיולוגיה, שנמצא בימים אלה ב-fellowship בתחום אלקטרופיזיולוגיה של הלב - הטיפול בהפרעות קצב ומחלות שמערבות את מערכת ההולכה החשמלית של הלב.

ד”ר יבין, ששותף למהפכה שנמצאת בשיאה בימים אלה, נמצא בקליבלנד קליניק, אחד הארגונים הרפואיים הבינלאומיים המובילים, השותף בהפעלת 18 בתי חולים ברחבי העולם. תוכניתו של ד”ר יבין החלה באוניברסיטת הרווארד, ולאחר כשנה עבר לקליבלנד קליניק באוהיו, שחטיבת הלב שלו נחשבת למובילה בתחום בעולם כבר 26 שנים ברצף.

“אנחנו מחפשים לפתח טיפולים חדישים בהפרעות הקצב השונות”, מסביר ד”ר יבין, “בדגש על הפרעת קצב חדרית - הפרעת קצב קטלנית המהווה גורם תמותה משמעותי בקרב חולים שחוו התקף לב, וכן באנשים עם מחלות לב גנטיות או מבניות שאינן קשורות להתקף לב”.

ד”ר יבין ועמיתיו חקרו ובדקו, בין השאר, שיטת אבלציה חדשה הנקראת אלקטרופוריישן. “זהו שימוש חדשני של אנרגיה ישנה על ידי השריית שדה חשמלי ולא על ידי חימום או קירור הרקמה כפי שמבוצע מאז תחילת העיסוק באלקטרופיזיולוגיה לפני חמישים שנה”, הוא מסביר, “שיטה זו עד כה נראית מבטיחה, היות שהיא יוצרת פגיעה סלקטיבית בתאי לב מבלי לפגוע ברקמות או באיברים אחרים בסביבה כגון רקמת עצב או ושט שנמצאים בסמוך ללב. מדובר בחוד החנית של הטיפולים החדשים בעולם האלקטרופיזיולוגיה”.

בעקבות המחקר, שתי מערכות שונות נמצאות כבר בשלב של ניסויים קליניים בבני אדם. “בינתיים התוצאות נראות מאוד מבטיחות”, מתגאה ד”ר יבין, שזכה לראות גם את עמיתיו בקליבלנד קליניק משתמשים בשיטות שונות שעזר בפיתוחן. לדבריו, שיטות אלה יקדמו את הטיפול העתידי בהפרעות קצב בכללותן, לרבות הפרעות קצב בעליות הלב, שהן כיום שכיחות יותר, ויאפשרו לקדם משמעותית את תחום רפואת הלב כולו.

בתום ה-fellowship, בעוד כשנתיים וחצי, עתיד ד”ר יבין לשוב לארץ ולבילינסון. “אני מקווה שהניסיון במחקר ובטיפול שאצבור יסייעו לבילינסון להמשיך ולפתח את התחום ולהיות היחידה המובילה בישראל שמתמקדת בטיפול בהפרעות קצב חדריות ומביאה את הטיפולים המובילים בתחום לארץ”.