המרוץ להצלת המוח

שיעור בסמינר לבנות במרכז הארץ. המורה היא נ' בת ה-23, הנמצאת בשבוע ה-24 להריונה. נ' היא צעירה בריאה וזהו ההיריון הראשון שלה. לפתע, ללא כל אזהרה מוקדמת, היא מתמוטטת מול הכיתה ומאבדת את הכרתה. אחרי דקות של חרדה וניסיונות החייאה היא מובהלת למיון בילינסון. הנוירולוג התורן חושד שמדובר באירוע מוחי ולוקח במהרה את נ' לבדיקת סי-טי ראש. התוצאה חד-משמעית: חסימה בעורק ראשי במוח. עכשיו כל דקה יקרה, כל עיכוב משמעותו נזק מוחי שספק אם יהיה ניתן לתקן.
הצוות שמתכנס סביב מיטתה של נ' מתלבט בשאלה אתית מורכבת: במי לטפל קודם – באם או בעובר. את הצוות מוביל ד"ר גיא רפאלי, מנהל היחידה הנוירווסקולרית בבילינסון ומצנתר מוח בכיר, ומי שיצנתר זמן קצר לאחר מכן את נ' ויציל את חייה. "לפי היהדות טובת האם קודמת, וכך חשבנו גם אנו", הוא אומר, ומוסיף מייד: "אבל היה לנו ברור שנעשה כל מאמץ אפשרי להציל את שניהם".
הצוות הנוירווסקולרי (המטפל במקרים של שבץ) מזעיק להתייעצות את מומחי הגיניקולוגיה. בעצה אחת הם מחליטים שכדי להגן על העובר מהקרינה המייננת המזיקה, הכרוכה בצנתור שנעשה תחת שיקוף, יש להניח על גופה של המטופלת מגן עופרת חוסם קרינה. הבעיה היא שהמגן חוסם לד"ר רפאלי את שדה הראייה בעת קידום הצנתר. כדי להגן על העובר הוא נאלץ לבצע צנתור עיוור, ללא שיקוף של כלי הדם שדרכם הוא מתקדם מהמפשעה אל המוח. "זה היה כמו ללכת בחשכה מוחלטת", הוא משחזר, "הובלתי את הצנתר לפי הניסיון והאינטואיציה, מקווה שאנטומיית כלי הדם של אישה צעירה ובריאה תשרוד את זה". רק בגובה הצוואר הצוות מחדש את השיקוף, והצנתר מגיע ללא כל נזק אל המוח. "תוך זמן קצר שאבנו קריש דם גדול, אספקת הדם למוח חודשה לאחר חמש שעות וחצי, והחסר הנוירולוגי חלף כמעט לגמרי". אחרי שיקום מינימלי נ' חוזרת לחיים רגילים, וכעבור חצי שנה היא מגיעה למחלקה עם תעודת הוקרה ובה תמונה שלה עם התינוקת שנולדה בריאה ושלמה. "בשביל רגעים כאלו בחרתי ברפואה", מסכם ד"ר רפאלי.

‍

כך תזהו שבץ מוחי

זה יכול לקרות לכל אחד ובכל רגע ומחייב להגיע למיון מהר ככל האפשר. לרוב תזהו שבץ מוח על ידי הופעה פתאומית של אחד או יותר מהתסמינים הבאים:

1. שינוי פתאומי במצב ההכרה.

2. חולשה פתאומית בצד אחד של הגוף: יד, רגל או שניהם.

3. הירדמות של צד אחד בפנים או צד אחד של הגוף.

4. עקימות (אסימטריה) של צד אחד בפנים.

5. הפרעות בדיבור (בהגיה, יצירת תוכן הדיבור או הבנתו).

6. אובדן ראייה פתאומי במחצית משדה הראיה או בעין אחת.

7. סחרחורת פתאומית, כפל ראיה או חוסר שיווי משקל.

‍

הצנתור וחלון הזמן

החודש פירסם משרד הבריאות את דוח מדדי האיכות של בתי החולים בישראל, בו בילינסון קיבל ציון 100 בכל המדדים. מדד בולט בדוח הוא הטיפול בשבץ מוחי - בבילינסון טופלו מספר חולי השבץ המוחי הגדול ביותר בישראל. נ' היא אחת מכ-120 חולי שבץ שעברו השנה צנתור מוח בבילינסון, ובהם גם אנשים צעירים ובריאים כמוה, שמספרם הולך וגדל בין חולי השבץ (על מרפאת הצעירים – ראו במסגרת בעמ’ 23). ה"צנתור העיוור" שביצע ד"ר גיא רפאלי הוא מקרה יוצא דופן שאינו מעיד על הכלל. השימוש באמצעי דימות משוכללים כמו בדיקות MRI ו-CT, מהווה כיום חלק בלתי נפרד מטיפולים מצילי חיים. לטיפול השמרני בשבץ מוח שהיה נהוג במשך שנים – הזרקת תרופה לווריד – הצטרפו בעשור האחרון צנתורי מוח חדשניים, הנעשים תחת שיקוף ומאפשרים במקרים רבים הצלת חיים ומניעת נכות. "בעבר, כ-30 אחוז מחולי השבץ החסימתי שהגיעו למיון חמש שעות ומעלה מהאירוע לא זכו למענה טיפולי, בכלל זה כל אותם חולים שלקו ב'שבץ יקיצה' במהלך שנת הלילה והתגלו רק בבוקר", אומר ד"ר רפאלי. "היום, המצב שונה לחלוטין. פריצת הדרך קרתה ב-2015, בעקבות פרסומם של שמונה מחקרים משמעותיים שהקיפו למעלה מ־2,400 חולי שבץ, ואז הורחב חלון הזמנים לשמונה שעות. ב-2018, חלון הזמנים לטיפול בצנתור מוח הורחב ל-24 שעות בזכות קפיצת דרך טכנולוגית, הן בהתקנים הבטוחים לשימוש והן באמצעי הדימות.

"הגדלת חלון הזמן בצנתור, עד ל־24 שעות, מעניקה בשורה גם לחולים שעברו אירוע בשנת הלילה ואיבדו זמן יקר עד להגעה למיון” אומר פרופ’ אוריאל. פעם גורלם נחרץ מראש, ועכשיו לחלק מהם נפתח סיכוי חדש”

"כיום אנו יכולים לדמות את המוח כבר בדקות הראשונות לאירוע, ולדעת איזה אזור ניתן להציל והיכן הנזק בלתי הפיך", ממשיך ד"ר רפאלי. "כך, קל לנו יותר להתמקד בהצלת הפנומברה – האזור בר ההצלה, שבו יש עדיין זרימת דם והנזק בו עדיין הפיך. ככל שנוקפות הדקות והשעות, יותר תאים מתים והאזור הזה הולך וקטן. אם בעבר דיברנו רק על 'חלון זמן' בהקשר של טיפול בשבץ, כיום אנו מדברים גם על 'חלון רקמה' – הזמן כבר אינו הקריטריון היחיד, ואנו יודעים יותר מבעבר על איזו רקמה כדאי להילחם". כדי לדעת מי מהחולים מתאים לטיפול מחדש-זרימה בצנתור, מבצעים בדיקת CT פרפוזיה (זילוח), שבה מזרימים למוח חומר ניגוד תחת שיקוף. פרמטרים שונים, הקשורים להתפשטות החומר ברקמת המוח, מדגימים לרופאים איזה אזור ניתן להציל, ובהתאם לכך מתקבלת החלטה אם להבהיל את החולה לצנתור מוח. "כיום אנו מסוגלים לבצע מבחני פרפוזיה לכל חולה שבץ שמגיע בטווח של 8–24 שעות, ורבים מהם מועמדים טובים להליך זה. למרות שהחלון התרחב, ככל שעובר הזמן הפנומברה הולכת ונסגרת, ולכן הגעה מהירה למיון היא עדיין הגורם החשוב ביותר מבחינת המטופל". את המהפך בטיפול בשבץ מדגימים נתונים מהעולם: חולים שנמצאו מתאימים לצנתור, ועברו טיפול מחדש-זרימה עד שש שעות מהאירוע, הגיעו לעצמאות תפקודית טובה אחרי שלושה חודשים בכ-45 אחוז יותר בהשוואה לאלה שלא עברו צנתור. בעבר, מרבית החולים האלה היו מתים מסיבוכי השבץ או סובלים מנכות קשה לשארית חייהם. מאז שנת 2013 הוכפל אחוז המטופלים שמופנים לצנתור מוח, והוא עומד כיום על חמישה-שישה אחוזים מכלל חולי השבץ המגיעים למיון. "אחוז זה נמוך יחסית כי הוא נובע משיפור גדול באבחון הראשוני, שמאפשר לנו לדעת מי באמת נזקק לצנתור", מסביר ד"ר רפאלי. "במרבית מקרי השבץ, האירוע קל וחולף ללא נזקים משמעותיים. רק אצל 10–20 אחוז מחולי השבץ נחסם כלי דם גדול במוח, והם קהל היעד שלנו. מתוכם, אנו רוצים לצנתר כמה שיותר. ב-2017 עשינו בבילינסון 50 צנתורים בשנה, ב-2019  צנתרנו 120 חולים וב-2020 המספר צפוי לעלות. הגדלת חלון הזמן לצנתור עד ל-24 שעות מעניקה בשורה גם לחולים שעברו אירוע בשנת הלילה ואיבדו זמן יקר עד להגעה למיון. פעם גורלם נחרץ מראש, ועכשיו לחלק מהם נפתח סיכוי חדש".

דימום תוך מוחי: בין כדור פינג פונג לגולף

אבל מה קורה כשהשבץ אינו קשור לחסימת כלי דם, אלא נובע מדימום פתאומי בתוך המוח? השבץ הדימומי, מסתבר, הוא אחד האתגרים הגדולים ברפואה. מדובר במחלה קטלנית, שכמחצית מהחולים בה אינם שורדים. פרופ' איתן אוריאל, מנהל המחלקה לנוירולוגיה  בבילינסון, הוא מהנוירולוגים המובילים במחקר ובמניעת שבץ מוחי מסוג זה.

פרופ' אוריאל  מסביר שדמם תוך מוחי ספונטני, הנגרם מקרע בכלי דם במוח, הוא הסיבה ל-10–15 אחוז מכלל מקרי השבץ – ונחשב לקשה מאוד לטיפול. לכן, במחקרים העכשוויים שמים החוקרים דגש על היכולת לנבא כבר באבחון הראשוני, אילו חולים עם דמם תוך מוחי ניתן יהיה להציל, על מנת להציע להם טיפול מותאם אישית. "כשני שליש מהחולים הללו מגיעים לבית החולים עם דימום נרחב, שבו לצערנו כבר אין מה לעשות, אבל אצל שליש נוסף גילינו שמדובר באירוע מתגלגל, כלומר דימום שמתרחב בהדרגה. בחולים האלה אנחנו מתמקדים בניסיון לנבא עד כמה יגדל הדימום, ובהתאם לכך נוכל בעתיד לטפל בהם בתרופות תוך ניהול סיכונים הנתפר לכל חולה. את ריבוד הסיכונים נוכל לבסס בעתיד על הדמיות מוח מתוחכמות ועל שיטות BIG DATA – כל יכולות החדשנות הקיימות כיום".

האתגר הגדול של החוקרים הוא לחזות את גודלו הסופי של הדימום ולבלום אותו כבר בשעות הראשונות, כדי להגדיל את סיכויי השרידות של המטופל. "כאשר הדימום בגודל של כדור פינג-פונג, הצפי הוא 30 אחוז תמותה, ואם גודלו כשל כדור גולף – הצפי עולה ל-60 אחוז. 'הגביע הקדוש' שכולנו נושאים אליו עיניים הוא היכולת לזהות עוד במיון אילו חולים ירחיבו דימום, ורק אצלם לבצע התערבות. בכך נצמצם סיבוכים אפשריים מכיוון שהטיפולים לעצירת הדימום עלולים לגרום לחוסר באספקת דם ולאירועים איסכמיים. כאשר נזהה את החולים שאצלם הדימום ממשיך להתרחב, נוכל בעתיד לטפל בהם באופן פרטני באמצעות חומרים מעודדי קרישה או מורידי לחץ דם. הדרך לכך היא בעזרת אמצעי הדמיה מתקדמים, שיאפשרו לנו לזהות שינויים בדימום ובמאפייניו השונים, ובאמצעות עבודה עם מסדי נתונים גדולים", אומר פרופ' אוריאל.

‍

למצוא את שביל הזהב

מדוע בעצם מתרחש קרע של כלי דם במוח? פרופ' אוריאל מסביר שהסיבות העיקריות לכך הן יתר לחץ דם ותהליכי טרשת עורקיים, ואצל חלק גדול מהאוכלוסייה המבוגרת גם מחלה שנקראת אנגיופתיה של עמילואיד. "עמילואיד הוא חלבון ששוקע בכלי הדם במוח וגורם להחלשת דופן כלי הדם ולנטייה לדמם. בבדיקת MRI אנו יודעים כיום לזהות מראש את אלו הסובלים  מאנגיופתיה של עמילואיד במוח ונמצאים בסיכון לדמם מוחי. אנו מפתחים כעת אלגוריתם, שיסייע לנו לנבא את הופעת הדימום בעתיד". התקווה של פרופ' אוריאל וחבריו היא שכך יהיה ניתן לסייע לחולים רבים המטופלים כיום במדללי דם למניעת שבץ חסימתי. "מטופלים אלה מצויים בין הפטיש והסדן – בין הצורך למנוע חסימה על ידי תרופות מדללות, לבין החשש שיפתחו דימום. הבשורה תהיה כאשר נוכל להתאים לכל אחד מהם טיפול שהוא 'שביל זהב' אישי".

חיבור לב-מוח

חלק ממקרי השבץ המוחי קשורים גם לבעיות לב. עבודת הצוות של הנוירולוגים והקרדיולוגים מאפשרת לתת מענה לחולים רבים עם סיכון גבוה לדימום תוך מוחי, כפי שממחיש המקרה הבא. משה (שם בדוי), גבר בשנות השישים לחייו, אובחן על ידי הקרדיולוגים בבילינסון כסובל מפרפור עליות (הנקרא גם פרפור פרוזדורים). מדובר בהפרעת קצב שכיחה בלב, שעלולה לגרום להיווצרות קרישים ולפיכך מטופלת במדללי דם. מכיוון שבעבר משה חווה דימום מוחי קל, והוגדר בקבוצת סיכון לאירוע חוזר – הוחלט בהתייעצות מומחים משולבת (צוות לב-מוח) להציע לו לעבור צנתור לסגירת חלל קטן בלבו שבו נוצרים מרבית קרישי הדם בפרפור עליות, ובכך לחסוך ממנו את הטיפול בתרופה שעלולה לגרום לדימום חוזר.

במהלך צנתור לב שעבר נסגרה בהצלחה אוזנית העלייה השמאלית, הבעיה הלבבית תוקנה ונחסך טיפול שתופעות הלוואי שלו היו עלולות לסכן את חייו של משה. "החיבור בין רפואת מוח ורפואת לב הוא חשוב ונפוץ מאוד כחלק מעבודת צוות רב מקצועית בין המומחים", אומר פרופ' אוריאל. "רק גישה של שיתופי פעולה בין רופאים, חוקרים, מדענים ומהנדסים, ממגוון תחומים ומקצועות, תניב את קפיצות הדרך הבאות ברפואה בכלל וברפואת המוח בפרט". בבילינסון פועלת כיום המרפאה למניעת שבץ מוחי תסחיפי בראשות ד"ר רני ברנע, העוסקת בין השאר במקרים אלו בהם יש צורך למנוע תסחיפים לבביים מחד ואירועים מוחיים דימומים מאידך. "למרות ההתקדמות המשמעותית במניעה, אבחון וטיפול בשבץ מוחי", מסכם פרופ' אוריאל. "הגעה מהירה למיון, עם הופעת התסמינים היא קריטית. מרכיב הזמן משפיע ישירות על סיכויי ההישרדות, ויכול להפחית באופן דרמטי את הסיכון לנכות לאחר שבץ מוח. זמן שווה מוח".

‍

חדש: מרפאת שבץ בני 20–50

הגיל הממוצע בישראל לשבץ מוחי הוא 68, אולם כשמונה אחוזים מחולי השבץ הם מתחת לגיל 50. מדובר בכ-1,500 חולים צעירים בשנה, והמספר גדל בקצב מהיר. על רקע זה נפתחה השנה בבילינסון מרפאת שבץ ייעודית לבני 20 עד 50 בראשותו של  ד”ר שלומי פרץ. “מקרי השבץ באוכלוסייה המבוגרת מתרחשים רובם על רקע של גורמי סיכון כמו עישון, תזונה לא מאוזנת, חוסר פעילות גופנית ומחלות כמו יתר לחץ דם, סוכרת או מחלת לב“, אומר פרופ’ איתן אוריאל, מנהל המחלקה לנוירולוגיה בבית החולים. “בניגוד לכך, הסיבות לשבץ אצל בני 20 עד 50 שונות ועלולות לנבוע ממצבי קרישיות יתר בדם, קרע פנימי בדופן עורק הצוואר או פגם בלב שבגללו קריש דם נשלח למוח. הצוות שלנו מעניק לכל חולה טיפול מהיר ומותאם אישית”