בכל יום נתון בישראל זה קורה כ־15 פעמים בממוצע: חולה מגיע למיון עם כאבים וסימנים של התקף לב. הוא נבדק ונשלח לצנתור אבחנתי. הקרדיולוג המצנתר מזהה מחלה של שלושה עורקים כליליים שמזינים את הלב או מחלה של העורק הראשי, החולה מקבל הסבר על מצבו ומועבר למחלקה לניתוח חזה ולב, או – בהתאם לחומרת המצב – מיידית לניתוח מעקפים. אף שהשם הדרמטי עלול לגרום לבהלה, מדובר כיום בניתוח שכיח מאוד, עם ניסיון וידע רב שנצברו לאורך השנים.
ניתוח המעקפים נמשך בין שלוש לארבע שעות, שבהן המטופל מורדם ומחובר למשך כשעתיים למכונת לב ריאה משוכללת. המכונה מזרימה את דמו של המטופל לכל איברי הגוף במהלך הניתוח, ובכך מחליפה את פעילותו של הלב אשר משותק על מנת שהמנתח יוכל לתקן את המסתמים או לעקוף את כלי הדם החולים.
לאחר חיבור המכונה, מבצעים את המעקפים, כלומר חיבורים של כלי דם ‑ עורקים או ורידים ממקומות אחרים בגוף ‑ אל העורקים הכליליים, ובכך עוקפים את החסימה שהובילה להתקף הלב. את כלי הדם מחברים באמצעות חוטים עדינים, שאותם ניתן לראות רק בעזרת משקפי המנתח שעליהם מורכב מעין מיקרוסקופ. בסיום הניתוח, מועבר המטופל ליחידה לטיפול נמרץ ניתוחי לב ולאחר מכן למחלקה לצורך התאוששות. במשך ארבעת הימים הבאים הוא מקבל טיפול תרופתי של נוגדי קרישת דם ותרופות להאטת קצב הלב, ומשוחרר לביתו.
“בעבר ההחלמה מהניתוח הייתה ארוכה יותר וכרוכה בצלקת ארוכה שנותרה מהחתך בחזה והחתך ברגל”, מסביר ד”ר ירון ברק, מנהל היחידה להשתלות בית החזה במערך לניתוחי לב וחזה בבילינסון מקבוצת כללית. “כיום אנו מכינים את החולים בצורה טובה יותר לניתוח. החתך שנעשה קטן בהרבה (כ־12 ס”מ בלבד בחזה וכשני ס”מ ברגל), התפרים מתמוססים באופן טבעי ואנו משקיעים מאמצים רבים בעזרה לחולה בשיקום לאחר ניתוח; לכן ההחלמה מהירה יותר והצלקת בקושי נראית לעין. לצד הצמצום באי הנוחות, התגמול נותר כשהיה: עשורים שלמים של בריאות טובה”.
מתי בנמור היה רק בן 35 ‑ כמחצית מגילו היום ‑ כשעבר לראשונה ניתוח מעקפים. זה קרה בשנת 1984, ואחד העוזרים בצוות המנתחים היה רופא צעיר בשם דן ערבות. כיום ערבות הוא כבר פרופסור ומנהל המערך לניתוחי לב-חזה בבילינסון. רצה הגורל, והשנה נפגשו השניים שוב על שולחן הניתוחים, כדי לבצע את הניתוח מחדש.
“לנתח את אותו מטופל בהפרש של 36 שנה זה לא דבר של מה בכך”, אומר פרופ’ ערבות. “אתה מביט על הקריירה שלך לכל אורכה ורואה בין שני הניתוחים האלה את כל ההתקדמות הגדולה שהתרחשה במשך ארבעה עשורים בניתוחי מעקפים”.
פרק הזמן שעבר בין שני הניתוחים של בנמור מספר על מהפכה של ממש בתחום. אחוזי ההצלחה, שעומדים כיום על 99.6 אחוז, הופכים את הניתוח לאחד המוצלחים ביותר ברפואה. ניתוחי המעקפים מיועדים לרוב לחולים שמיצו את אפשרויות הטיפול התרופתי והצנתורים. מדי שנה מתבצעים בישראל כ־5,000 ניתוחים כאלה בתוצאות מצוינות. המנותחים הם לרוב גברים (ביחס של 1:6 לעומת נשים) בגילאי 65, ועם גורמי סיכון כמו עישון, השמנה, חוסר פעילות גופנית, רמה גבוהה של שומנים בדם והיסטוריה משפחתית של בעיות לב.
לדברי פרופ’ ערבות, אף שהניתוח בעבר היה קשה בהרבה בהשוואה להיום, והיה כרוך בהחלמה ארוכה, המעקפים שנעשו בליבו של בנמור החזיקו היטב. הוא עבד, עשה ספורט וחי ללא כל מגבלה, עד שבשנים האחרונות חסימות ורידים דרשו צנתורים חוזרים ופגעו באיכות חייו. “הניתוח פשוט החזיר אותי לחיים, לא פחות מזה”, מספר בנמור. פרופ’ ערבות מביע תקווה שהניתוח הנוכחי יאפשר לבן מור לפחות עוד 36 שנים טובות.
פרופ’ ערבות: “בלי להתרברב, המנתחים בארץ הם הטובים בעולם במעקפים, בגלל השיטה שאימצנו ושאנחנו מאוד מיומנים בה”
הבריאות היא תמיד מעל הכול, אבל אם כבר נקלעתם למצב שמצריך ניתוח מעקפים ‑ משתלם להיות ישראלים. “בלי להתרברב, המנתחים בארץ הם הטובים בעולם במעקפים, בגלל השיטה שאימצנו ושאנחנו מאוד מיומנים בה”, מציין פרופ’ ערבות. “בארה”ב משתמשים בשיטה אחרת, ושם באמת יש יותר ניתוחי מעקפים חוזרים. בעוד שבארה”ב לוקחים רק עורק אחד מדופן בית החזה, ומשתמשים בוורידים מהרגליים ‑ אנחנו משתמשים בשני עורקי בית החזה הפנימיים לכמה מעקפים, ורק אם נדרש מעקף שלישי לוקחים וריד קטן מהרגל. גם אז, הוא נלקח בפעולה אנדוסקופית (חתך של שני ס”מ) שלא מותירה כמעט סימן, בהשוואה לחתך ארוך מהמפשעה ועד לקרסול שהיה נהוג פעם. זהו הבדל משמעותי”.
לטכניקה הזאת, שפותחה באיטליה ואומצה על ידי מנתחי הלב בישראל בשנות התשעים, יש תוצאות טובות מכל שיטה אחרת. פרופ’ ערבות מסביר שכאשר רוב המעקפים הם עורקיים, הם מחזיקים זמן רב יותר, ותוחלת החיים של הניתוח מגיעה ל־30 ו־40 שנה. “בארץ אנחנו מיישמים טכניקת הפרדה מדויקת של העורקים מדופן החזה, ללא גרימת זיהומים וללא פגיעה באספקת הדם. השיטה הזו מאפשרת לנו לעשות יותר מעקפים עורקיים, שלושה ולעיתים ארבעה”.
בישראל, כאמור, ניתוחי מעקפים חוזרים הם עניין נדיר במיוחד. לאחר הניתוח, הלב מקבל אספקת דם מיטבית לשנים רבות. המנתחים עוקפים את כל החסימות, גם העתידיות ‑ כך שגם אם הטרשת תתקדם, הניתוח מגן על הלב מראש ומונע בעיות לעתיד, בניגוד לצנתור שמטפל רק בחסימות קיימות. “צנתור טיפולי הוא שכיח מאוד לפתיחת עורקים סתומים”, אומר פרופ’ ערבות, “לרוב, חלוקת העבודה ברורה: כשהחסימה היא בעורק אחד ‑ ההתוויה תהיה צנתור טיפולי, ואלו באמת רובם הגדול של המקרים. כאשר החסימה היא בשניים או בשלושה עורקים, או כשקיימת מעורבות של עורק ראשי, מפנים לרוב לניתוח. לעיתים יש תחום אפור, שבו ניתן לבצע את הפעולה בכל אחת מהאסכולות, וכאן נכנס לתמונה גורם נוסף ‑ החלטת המטופל”.
ניתוח היה ונותר מילה שלעיתים מעוררת קונוטציות לא נעימות, אבל בכל הקשור לניתוחי מעקפים ‑ לא מעט מהן מבוססות על חסרונות שנפתרו כבר מזמן. הניתוחים החדשים לא כרוכים בניסור צלעות או בצלקות משמעותיות בחזה וברגליים, ומאפשרים חזרה מהירה לשגרה. עשרות ניתוחי מעקפים מתבצעים בכל שבוע בבילינסון כדבר שבשגרה ‑ ועדיין, המנתחים רואים בהם אתגר מקצועי. “כל ניתוח הוא הוא יחיד ומיוחד ואינו דומה לקודמו, כמרכז שלישוני המקרים שמגיעים אלינו לניתוח הם המורכבים והמאתגרים ביותר”, אומר ד”ר ויקטור רובצ’בסקי, סגן מנהל המערך לניתוחי לב וחזה בבילינסון. “אנחנו תופרים לכל חולה ‘חליפה’ אישית מבחינת המענה שאנו נותנים לחסימות בעורקים שלו, המעקפים שבהם אנו משתמשים והתכנון הניתוחי, מורכב ככל שיהיה”.
מנתחי הלב נעזרים ב”מודיעין” איכותי שהם מקבלים מהצנתור האבחנתי ומבדיקות הדימות המשוכללות, אבל רק כשהם פותחים את בית החזה ומביטים בלב עצמו, נגלית לעיניהם תמונה מלאה שמשלבת את המידע המוקדם עם המצב בשטח. “התכנון המקדים אומנם חשוב”, אומר ד”ר רובצ’בסקי, “אבל ההחלטות מתקבלות על סמך מה שאנו רואים בזמן אמת בשטח על פני הלב”.
פעולה נוספת שנעשית בניתוח לב פתוח היא תיקון מסתמים פגומים. מדובר בעיקר בתיקון המסתם המיטרלי, שממוקם בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי בלב. תיקון כזה מבוצע כיום ב־95 אחוזי הצלחה, כשהחולה נשאר עם המסתם הטבעי שלו. לאחר הניתוח הלב חוזר לתפקוד מלא ובריא. רק כאשר הפגם הוא במסתם האורטלי, נדרש במרבית המקרים להחליף את המסתם ‑ בניתוח או בצנתור. גם במקרה זה ניתוח הוא פתרון אופטימלי, וצנתור מבוצע רק בחולים מבוגרים או בכאלה שאינם מתאימים לניתוח.
בבילינסון נעשים מדי שנה מאות ניתוחי מסתמים באחוזי הצלחה גבוהים מאוד, 99 אחוזים ויותר. אורך החיים של מסתם מושתל תלוי לרוב בסוג המסתם – מכאני או ביולוגי. “השתלה של מסתם ביולוגי מחזיקה בסביבות 15 שנה, כך שגם אם החולה בן 70, בגיל 85 אפשר יהיה להחליף לו את המסתם בצנתור”, מציין פרופ’ ערבות. הוא מסביר שיתרונו של המסתם הביולוגי בכך שהוא אינו מצריך נטילה של תרופות מדללות דם – בעוד שהמסתם המכאני אומנם עמיד יותר אבל דורש לקחת תרופות חזקות לדילול דם.
והשורה התחתונה? “לפני שמדברים על ניתוח או צנתור, ההמלצה הראשונה היא להשתדל לשמור על אורח חיים בריא כדי להימנע ככל האפשר ממחלת לב. היה וקרה אירוע לבבי, חשוב להגיע מהר ככל האפשר לבית החולים – ולשמור על אופטימיות, כי המעטפת הטיפולית כיום טובה מאוד ומיומנת. מטופל שעובר היום ניתוח מעקפים או מסתמים חוזר לאחר התאוששות קצרה לחיים נורמליים לחלוטין”.
