המפץ הגדול של עולם הקרדיולוגיה

מימין: ד”ר חנה וקנין-אסא, פרופ’ רן קורנובסקי וד”ר פבלו קודנר | צילום: שלומי יוסף

פיצוח הגנום האנושי, התפתחות הבינה המלאכותית וחדשנות פורצת דרך בביוטכנולוגיה – כל אלה יאפשרו לאנושות להתמודד טוב יותר מול מחלות לב וכלי דם. פרופ’ רן קורנובסקי, מנהל המערך לקרדיולוגיה בבילינסון מקבוצת כללית ולשעבר נשיא האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה, מתאר את המלחמה העתידית בגורם התמותה מספר 1 בעולם המערבי

|
הלב
|
ינואר 2021

הלב הוא האיבר הפועם היחיד בגוף האדם, יצירה מופלאה של הטבע הפועלת בסנכרון מושלם. אבל כמו בכל מערכת מתוחכמת, דברים יכולים להשתבש בו – החל מפגמים מולדים, דרך חסימות בכלי דם שיכולות לגרום להתקפי לב ועד למחלות מסתמי הלב או למחלות בשריר הלב שגורמות להפרעה קשה בתפקודו. בספטמבר 2015 אימצו מנהיגי העולם את האג’נדה לפיתוח בר־קיימא של האו”ם, שקבעה, בין השאר, יעד שאפתני: הפחתת התמותה ממחלות לב וכלי דם ב־35 אחוז עד לשנת 2030. אחרי חמש שנים, אנחנו עדיין רחוקים מכך: מדי שנה, 17.8 מיליון אנשים בעולם מתים מתחלואת לב. מדינות מתקשות להפחית את שכיחותם של גורמי סיכון ותיקים כמו השמנת יתר, סוכרת ויתר לחץ דם, ועל-פי ארגון הבריאות העולמי, המחלות הקרדיולוגיות הן גורם התמותה הנפוץ ביותר בעולם המערבי והסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים מעל גיל 65.  בישראל יש כמיליון איש הסובלים מבעיות בלב וכ־100 אלף חולי אי ספיקת לב, שכרבע מהם מתאשפזים מדי שנה. המחיר גבוה, הן בחיי אדם והן בערך הכלכלי: מדובר בעלויות אשפוז ישירות של כמיליארד שקל בשנה (על כלכלת הבריאות של מחלות הלב, ראו במסגרת).  

ובצד כל זאת, יש סיבה לאופטימיות. יכולות האבחון והטיפול במחלות לב עושות בשנים האחרונות צעדי ענק קדימה. הקרדיולוגיה היא אחד המקצועות היותר טכנולוגיים ברפואה, והמהפכה הביוטכנולוגית שאנו עומדים בפתחה צפויה להשפיע דרמטית על רפואת הלב.

חזון עם שלושה ראשי חץ

היה זה אלברט איינשטיין שאמר: “אני אף פעם לא חושב על העתיד, הוא מגיע מספיק מהר”. במבט על ההתפתחויות החדשות בקרדיולוגיה, קל להסכים איתו. התחום שלנו ממציא את עצמו מחדש עם פיתוחים ויכולות שרק אתמול נראו כמדע בדיוני. מחקר, טכנולוגיה ומידע מרכיבים את אותו חזון המאפשר לנו להביט קדימה בתקווה.

במחקר הקרדיולוגי הבסיסי ישנם שלושה ראשי חץ - הראשון הוא חקר הגנום האנושי והמאפשר לנו להבין מחלות על בסיס המיפוי הגנטי וריצוף הדנ”א. השני הוא הפרוטאומיקה - חקר מכלול החלבונים הפעילים בתא שנוצרים בהסתמך על התורשה הגנטית. השלישי הוא המטבולומיקה ‑ זיהוי והפרדה של מטבוליטים, אותם תוצרי פירוק חלבונים שנעים במחזור הדם שלנו ויש להם השפעה על כלל האיברים ובכללם הלב. הידע הרפואי שנצבר בתחומים אלו יכול לשפר מאוד את יכולתנו לפתח תרופות חדשות ולנבא אירועי לב מסוכנים לחיי האדם.

נשק מדויק מול מחלת לב

היכולת לאבחן במדויק מחלות לב מתהווה מול עינינו במחקרים פורצי דרך. למשל, אנו מביטים כיום על המיקרובַּיוּם לא רק כמכלול של חיידקים המאכלסים את גופנו, אלא כעל איבר סימביוטי בגוף האדם, שמייצר – דרך חיידקי המעי – שלל מטבוליטים שמונעים מחלות לב או מדרבנים את היווצרותן. כל זה משתלב עם ההתקדמות בפענוח הגנום האנושי. בעידן החיסון לקורונה, שפותח בשיטה החדשה של רנ”א שליח (RNA messenger), אפשר להניח ששיטות אלו יסייעו לנו להילחם גם במחלות לב וסרטן.

אנו עדים להתפתחות אדירה בשימוש בגנטיקה לאבחון, למציאת מסלולים מטבוליים ולפיתוח תרופות שיוכלו לתקן פגמים גנטיים. כל זה קורה בשיתוף פעולה עולמי, שלחוקרים בישראל יש בו חלק חשוב. כבר לפני 15 שנה היה בילינסון אחד מבתי החולים הראשונים בעולם שיישמו שיטה חדשה של עריכה גנטית בהשתלה ישירה לשריר הלב ‑ שיטה שכיום נעשה בה שימוש לפיתוח אחד מחיסוני הקורונה. כך, השתלנו בתוך לבבות של מטופלים גנים, המקודדים יצירה של כלי דם כתחליף לניתוח מעקפים. במסלול זה של עריכה גנטית, ובתחום זה בכלל, צפויות עוד התפתחויות רבות ומרתקות.

צנתור שפורץ דרכים חדשות

ההתפתחות הטכנולוגית משליכה על כל תחום בקרדיולוגיה. תומכנים (סטנטים מצופי תרופות) ומסתמי לב שמושתלים בצנתור, קוצבי לב מתוחכמים, אמצעים לצריבות של הפרעות קצב, השתלת לב מלאכותי, תיקון מומי לב מולדים, חיישנים שמושתלים בלב ומשדרים ישירות ממנו, מערכות דימות ומיפוי מתקדמות ‑ וזו רק ההתחלה. מבחינת היקף ההתערבויות הצנתוריות, ישראל היא מהמובילות בעולם, עם יחס ניתוחים־צנתורים של 8:1. נראה שהשמים הם הגבול: בלב של מטופלת אחת השתלנו לאחרונה ארבעה מסתמים. אצל מטופלת אחרת בנינו חצי לב מקונסטרוקציה מודולרית, דבר שלא נעשה עד כה. הכל בזכות פריצות דרך טכנולוגיות שממחישות את היותה של ישראל “סטארט-אפ ניישן” עם יכולות מדהימות בתחומי הפיתוח הרפואי, הביוטכנולוגיה והננוטכנולוגיה. החיבור בין מדע הרפואה ויכולות ההנדסה החדשות יוכל, כך אנו מאמינים, לתת מענה למרבית מחלות הלב –  הן בפתרונות מכניים והן בפיתוח תרופות חדשות, חלקן ביולוגיות, שעשויות למנוע התקפי לב ולשפר מאוד את הישרדותם של מטופלים שחוו התקפי לב או סובלים מאי ספיקת לב.

ביג דאטה ‑ הזדמנות גדולה

בינה מלאכותית מהווה כבר היום כלי עזר חשוב בדיאגנוסטיקה ובקבלת החלטות לגבי טיפולים. רפואת הביג דאטה מסתמכת על נתונים במספר אסטרונומי המצטברים לאורך חיי המטופל ועל איפיון של קבוצות מטופלים עצומות ברחבי העולם.

קחו, למשל, את כללית, קופת החולים הגדולה בארץ עם כחמישה מיליון מבוטחים: גוף כזה מחזיק בבסיס נתונים ענק שמאפשר לאבחן מחלות, לזהות קבוצות סיכון, לנבא תחלואה עתידית ולייצר רפואה מותאמת למטופל. יחד עם הגנומיקה והגנטיקה, נבנָה חזון של רפואה תפורה אישית שמשליכה מהכלל אל הפרט. מאגרי ענק, כריית מידע ומחשבי על משמשים כבר עתה למחקרי ביג דאטה המצליבים נתונים מכל העולם ותורמים לאבחון ולטיפול במיליוני אנשים. חלק מקפיצת המדרגה הבאה יהיה פענוח ממוחשב ומהיר של בדיקות הדימות והפתולוגיה, באופן שיאפשר לקרדיולוג ליהנות ממידע זמין ולבצע ניתוחים סטטיסטיים והשוואתיים בין קבוצות מטופלים.

פרויקט חדש שאנו מובילים כעת בבילינסון, מהווה דוגמה מצוינת לכלי המשלב ביג דאטה עם גישת טלמדיסין מתקדמת ‑ הטופ של הרפואה מרחוק. מדובר בשתל זעיר המוכנס ללב בצנתור, מנטר את לחץ הדם בפרוזדור השמאלי ושולח את המידע אונליין ‑ חיישן ה”מדבר” אל הרופא מתוך לבו של החולה. זה העתיד שאנו רואים מול עינינו: גם מהפכה נוספת ביכולות הניטור, האבחון והריפוי; גם בסיס נתונים קרדיולוגי עצום.

קרדיולוגיה תפורה אישית

אנו צועדים כיום במהירות לקראת “חליפת אבחון וטיפול קרדיולוגית”, אישית ומדויקת לכל מטופל. היכולת הטכנולוגית תאפשר למצנתר ולכירורג הלב ליצור ארגז כלים, שבאמצעותו ניתו יהיה לאבחן תקלה בתפקוד הלב כבר בשלב מוקדם ולתקן אותה בזמן קצר, אפילו עד כדי השתלת אביזר תמיכה בלב, מעין משאבת לב מלאכותי שתושתל בצנתור.

הטלה-מדיסין, קרי הרפואה מרחוק, תשחק תפקיד מרכזי ביכולת לתפור לכל מטופלת ומטופל את הרפואה הרצויה עבורם ועל פי הצרכים האישיים. לא רחוק היום שבו חולי לב רבים יחיו בינינו עם סנסורים זעירים בגופם, שיאפשרו לזהות התקף לב לפני התרחשותו ויספקו דאטה בכמויות שלא היכרנו.

העולם החדש יחייב אותנו להתמודד מול שאלות רבות וחשובות כמו אתיקה, פרטיות, ניהול סיכונים ועולם הסייבר של שתלים רפואיים ‑ שאלות שיישַזרו יחד עם הקִדמה הטכנולוגית כחלק מאתגרי העתיד. כל זה אולי נשמע פנטסטי – אבל ניסיון השנים האחרונות מלמד אותנו, שמה שנראה דמיוני רק אתמול הוא המציאות של המחר.

_____________________________________

האתגר הכלכלי של רפואת הלב:
כמה “שווה” שנת חיים נוספת?

אי-ספיקת לב היא מחלה נפוצה, ששכיחותה כשני אחוזים. בארה”ב עלות ימי אשפוז עקב אי ספיקת לב מוערכת בכעשרה מיליארד דולר, והעלות השנתית הישירה של המחלה גדולה פי שניים ויותר מעלות האשפוזים של כלל החולים במחלות ממאירות גם יחד. את החשבון הזה מישהו צריך לשלם.

בעידן של טיפולים חדשניים ויקרים, חשוב להסתייע בכלים אנליטיים של עלות-תועלת כדי לקבל החלטות על מימון ציבורי של התערבויות רפואיות ולייצר תעדוף מושכל בהקצאת משאבי הבריאות. זוהי שאלה קריטית במיוחד בישראל, שבה רק 7.4 אחוזים מהתל”ג מופנה לבריאות לעומת 18 אחוז בארה”ב ו־9.2 אחוזים במדינות ה־OECD.

כלכלת הרפואה בוחנת תמיד שני פרמטרים: יעילות כל טיפול ותועלתו לבריאות, מול המחיר. Value based medicine ‑ רפואה מבוססת ערך, חייבת להצדיק עצמה מבחינת ערך מוסף רפואי, אחרת כלכלת הבריאות תקרוס. הכלים הבסיסיים בהערכת עלות-תועלת של התערבויות רפואיות הם ICER – Incremental Cost-Effectiveness Ratio (יחס עלות-תועלת תוספתי), ו־ QALYs– Quality Adjusted Life-Years (שנות חיים מתוקננות לאיכות החיים). כך מחשבים את היחס של העלות הנוספת מול תוספת התועלת הרפואית של ההתערבות החדשה, לעומת הטיפול הסטנדרטי הקיים. חישוב זה יכול לעזור בתעדוף הקצאת המשאבים בין התערבויות שונות.

לדוגמה, בטיפול באספירין או בסטטינים למניעת התקפי לב חוזרים – מדד העלות לתוספת שנת חיים יהיה כ־1,000 שקלים, בטיפול בצנתור דחוף במהלך התקף לב, ערך התועלת יהיה כ־10,000 שקלים, ובהשתלת מסתם בצנתור ערך העלות-תועלת יהיה כ־100 אלף שקלים ובקיזוז העלות של ניתוח לב פתוח.

50 אלף דולר ‑ כך מגדירים כלכלני הבריאות את “שוויה הכדאי” של שנת חיים נוספת. אבל השאלה אינה רק כלכלית, אלא גם אתית ומוסרית. כמה הכלכלה תהיה מוכנה לספוג כדי להאריך חיים ולתת איכות חיים? זהו אתגר נוסף העומד בפני הקרדיולוגיה בעידן החדש.

תמונה ראשית - מימין: ד”ר חנה וקנין-אסא, פרופ’ רן קורנובסקי וד”ר פבלו קודנר | צילום: שלומי יוסף
יש לכם רעיון למגזין משלכם? צרו קשר