התקווה החדשה של חולי הפרקינסון והאפילפסיה

ד”ר עידית תמיר וד”ר שגיא הרנוף במהלך ניתוח DBS

תכירו את DBS, טיפול חדשני בבילינסון, שבאמצעות אותות חשמליים למוח מצליח לשנות את חייהם של חולים קשים שאינם מגיבים לתרופות. “מטופל שהגיע אלינו חסר תקווה עבר את הניתוח, ולאחרונה שלח לי תמונה שלו מטייל בהרי האלפים”, מספרת ד”ר עידית תמיר, מנהלת השירות לנוירוכירורגיה תפקודית בבילינסון

אורן שריג
|
המוח
|
נובמבר 2020

סדרה Homecoming מגלמת ג'וליה רוברטס מטפלת שעובדת בפרויקט "השיבה הביתה" – מיזם שנועד לסייע לחיילים עם פוסט-טראומה באמצעות מחיקת זיכרונות קשים. אבל החיים האמיתיים, כידוע, עולים לפעמים על כל תסריט בדיוני, ותרחיש דומה מתרחש בימים אלה במציאות בצבא ארה"ב. זה קורה במסגרת מחקר בו חוקרים מנסים להשפיע על יכולת הקידוד של הזיכרון, ולהפריד בינו לבין האפקט הרגשי שסובב אותו. אף שכיום המחקר מתבצע על חולי אפילפסיה ודיכאון – השאיפה היא שבעתיד יוכל לאפשר ריפוי של חיילים עם תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). איך זה עובד? במילה אחת: חשמל. הפעילות המוחית שלנו מתבצעת באמצעות 100 מיליארד תאי עצב בשם נוירונים, שמאורגנים כרשתות צפופות. המידע בין הנוירונים עובר דרך אלפי אותות חשמליים בכל שנייה. הדרך לווסת מערכת שמבוססת על חשמל – היא התערבות חשמלית. לשיטת הטיפול הזו קוראים DBS (קיצור ל־Deep Brain Stimulation). בבילינסון מתבצע ניתוח שנועד לשפר דרמטית את חייהם של חולים עם מחלות כמו פרקינסון, אפילפסיה והפרעות נוירולוגית שונות – ובחלק מהמקרים להביאם לכדי שיפור משמעותי בתסמינים. במסגרת הניתוח מושתלת אלקטרודה בעומק המוח וגם קוצב תת-עורי שמפעיל את האלקטרודה על ידי שליחת אותות חשמליים. התוצאה היא שינוי של הפעילות העצבית במוח שאחראית על התפקוד התנועתי. ההצלחה הובילה למחקר משותף לבתי החולים בילינסון וגהה, לבדיקת יעילות הטיפול גם בדיכאון שאינו מגיב לתרופות.

ד”ר עידית תמיר, מנהלת השירות לנוירוכירורגיה תפקודית בבילינסון

הוא כבר רוכב על אופניים

ד"ר עידית תמיר, מנהלת השירות לנוירוכירורגיה תפקודית בבילינסון, מספרת על מטופל שסבל מפרקינסון קשה, עד שבגיל 58 נולד מחדש בזכות הניתוח החדשני. "המטופל הגיע אלינו כשהוא חסר תקווה. התרופות סייעו במעט אבל גרמו לתופעות לוואי קשות כמו עוויתות חמורות. כשהוא הפסיק לקחת את התרופות, הוא סבל מתסמיני המחלה ולא יכול היה לצאת מהבית״. לאחר שהחולה עבר ניתוח DBS העוויתות חלפו ומצבו השתפר משמעותית. ד״ר תמיר מספרת ששלח לה לאחרונה תמונה שלו מטייל בהרי האלפים. במקרה אחר טיפלה ד״ר תמיר בילד כבן עשר שפיתח דיסטוניה – הפרעה נוירולוגית של כיווץ שרירים לא רצוני. הילד התנייד בכיסא גלגלים, לא הצליח לכתוב או לאכול לבד, וזאת על אף שמבחינה קוגניטיבית מצבו היה תקין לגמרי. ״שלושה חודשים אחרי התקנת הקוצב אביו שלח לי צילום שלו רוכב על אופניים. כל מקרה כזה מרגש אותי מחדש", היא מספרת. בשנתיים האחרונות ביצעה ד"ר תמיר כ-25 ניתוחי DBS בבילינסון, בשיתוף פעולה הדוק עם פרופ' רותי ג'לדטי, נוירולוגית בכירה ומנהלת היחידה להפרעות תנועה בבילינסון, והנוירולוג ד"ר יהונתן ריינר, האחראי לאבחון, לבדיקת התאמה להשתלה ולהפעלת הקוצב החשמלי אחרי הניתוח. "בזכות עבודת הצוות בין הנוירולוגיה לנוירוכירורגיה, והשיתוף הרב-תחומי עם צוותי ההרדמה, הדימות, הפסיכיאטריה והשיקום, התוצאות שלנו בניתוחי DBS דומות לאלו שבמרכזים המובילים בעולם", אומרת ד"ר תמיר.

מחזירים את התנועה

רוב ניתוחי ה-DBS שנעשו עד כה בארץ טיפלו בהפרעות תנועה (פרקינסון, רעד ראשוני ודיסטוניה) ובאפילפסיה (ראו מסגרת). "חולים שלא יכולים לאכול לבד, שלא יודעים מה זה להפעיל עכבר מחשב או לשלוח סמס – עושים זאת בקלות אחרי הניתוח", אומרת ד"ר תמיר. "אנחנו מצליחים לשפר ואף להעלים מוגבלויות בהליכה, רעד ונוקשות בידיים. זה שיפור עצום באיכות החיים, שיש לו גם ערך כלכלי משמעותי״.

מה מאתגר אתכם בניתוח הזה?

"לפני הכול, לבצע אבחנה מדויקת. לוודא, למשל, שרעד שנראה לנו כפרקינסון לא נובע ממקור אחר. מורכבות שנייה היא הניתוח עצמו: האלקטרודה, שמגיעה בעובי של מילימטר, מוכנסת למוח דרך פתח קטן שאני יוצרת בגולגולת, וצריכה להגיע בדיוק מרבי למטרה. כל סטייה של מילימטר יכולה לשבש את התוצאות. ולבסוף, הפעלת הקוצב: הנוירולוג מפעיל אותו כשבועיים אחרי הניתוח, ומגביר בהדרגה את עוצמת הגירוי החשמלי עד לפרמטרים קבועים. החולה חוזר לחיים רגילים ומגיע רק לביקורת נוירולוגית שגרתית אחת למספר חודשים, וכן להחלפת סוללה אחת לכמה שנים".

שיפור של 80% בתסמיני אפילפסיה

בישראל חיים כיום כ-25 אלף חולים באפילפסיה שעמידה לטיפול תרופתי. למטופלים אלה מוצעים סוגים שונים של ניתוחים, שיכולים להביא להקלה משמעותית בהתקפים ואף להפסקתם. בין השאר: ניתוח לכריתת המוקד האפילפטי; צריבה של מוקד ההפרעה החשמלית; ועד לניתוח DBS להשתלת אלקטרודה וקוצב. הניסיון שנצבר בעולם בניתוחי DBS לחולי אפילפסיה מעיד על יותר מ-80% שיפור בתדירות ההתקפים ובעוצמתם. ניתוחים אלו מתבצעים כיום גם בבילינסון, במטרה לשפר את איכות חייהם של חולי האפילפסיה ואת רמת התפקוד שלהם בבית ובעבודה.

ד”ר יהונתן ריינר, רופא בכיר במחלקה לנוירולוגיה בבילינסון

מגיעים לתוצאות שרק חלמנו עליהן

ד"ר ריינר, שכאמור מוביל עם ד"ר תמיר את ניתוחי ה-DBS בישראל, הוא רופא בכיר במחלקה לנוירולוגיה בבילינסון. "הטיפול כיום מדויק מאוד, אבל גם דורש מיומנות גבוהה", הוא מסביר. סמוך לאזור המתוכנן להשתלה, נמצאים אזורי מוח אחרים האחראים לתפקודים שונים, כמו דיבור, רגשות, תחושה וראייה. החדרה מדויקת של האלקטרודה מבטיחה שיפור תפקודי מקסימלי, ללא פגיעה בכל התפקודים הללו. "הקוצבים מהדור החדש מפזרים את השדה החשמלי בדיוק רב וגם יודעים לתעד את הפעילות המוחית של המטופל 24/7. להבדיל מבדיקת EEG, הקוצב מנטר את פעילות המוח מבפנים ונותן חיווי מדויק כשהמטופל ישן, רץ או צופה בטלוויזיה. אנחנו מורידים את הנתונים למחשב, יכולים לשנות בהתאם את עוצמת הגירוי״.

מה עוד צפוי בתחום הזה? מה החידוש הבא?

ד"ר ריינר: "בעולם עובדים עכשיו על קוצב חכם עוד יותר, שיגיב למטופל ולתסמינים שלו בזמן אמת, ויביא לשיפור תסמיני ללא צורך לחכות עד לביקורת של הנוירולוג. זו טכנולוגיה שתגיע בקרוב לבילינסון כחלק ממחקר רב מרכזי. כרופאים, המשמעות היא פינוי של זמן יקר לאבחון ולבירור. צריך לזכור שבמחלות נוירולוגיות מגיעים לפעמים לאבחנה מדויקת רק אחרי מעקב ממושך".

בזמן הניתוח מעירים את המנותח

המוח הוא לא איבר רגיל, וההתערבות בו רגישה גם מבחינת אתית. היכן מציבים את הגבול בכל הקשור לשינוי התנהגות אנושית? ״השיקולים האלה פחות רלוונטיים בטיפול בהפרעות תנועה״, קובע ד״ר ריינר. ״אנחנו מכוונים לאזורים שלא צפויים להשפיע על התנהגות וחשיבה״. ומה לגבי סיכונים ותופעות לוואי? ד"ר תמיר וד"ר ריינר מציינים שכמו בכל ניתוח, גם ב-DBS יש סיכון אך כיום הוא מינימלי, וסיבוכים של דימום או זיהום הם נדירים (1-2 אחוזים). גם מבחינת תופעות לוואי של קיצוב הזרם החשמלי, ההסתברות נמוכה משמעותית. "הטיפול הפיך: החלשת העוצמה או כיבוי הקוצב יחזירו את המצב המקורי״, אומר ד״ר ריינר. ״יחד עם זאת, ייתכנו תופעות לוואי שאינן נעלמות עם כיבוי הקוצב. כדי לצמצם אותן, אנחנו מבצעים את רוב הניתוחים בעֵרוּת חלקית. בזמן הניתוח מעירים את המנותח ומקבלים ממנו אינדיקציות כמו תחושת נימול ביד. מפעילים את הגירוי, רואים תגובה, מזהים שהרעד נעלם ומאתרים את המיקום המדויק במוח להשתלה. כל זאת בלי כאב, שהרי המוח חסר תחושת כאב״.

למה בעצם הניתוחים האלה נשארו עד עכשיו מתחת לרדאר?

ד”ר ריינר: “בעיקר בגלל חוסר מודעות של רופאים ומטופלים, ושמרנות של מרבית הנוירולוגים. אנחנו מטפלים כיום במעט מאוד חולים מתוך אלו שניתן לשנות את חייהם. בישראל יש כיום כ-35 אלף חולי פרקינסון שמטופלים בתרופות בלבד, לא תמיד בהצלחה, ורבים מהם סובלים מתופעות לוואי משניות. לעומת זאת, מחקרים בעולם מראים שהניתוח ממשיך להיות אפקטיבי זמן רב”.

הבשורה הכלכלית של ניתוחי DBS מהווה חיסכון כספי עצום למערכת ולמטופלים

רבים מהסובלים מהפרעות תנועה הם אנשים בגיל העבודה. לכן, לניתוחי DBS יש ערך כלכלי משמעותי. חולי אפילפסיה ופרקינסון יוצאים ממעגל העבודה בשל ריבוי התקפים ותפקוד מוטורי לקוי, מגיעים שוב ושוב למיון ולאשפוז, נזקקים לתרופות רבות ולעיתים גם לטיפול סיעודי. המשמעות של חזרתם למעגל העבודה: חיסכון עצום למערכת ולמטופלים. “ניתוח DBS הוא קוסט-אפקטיב קלאסי”, אומר ד”ר יהונתן ריינר מבילינסון, “בישראל יש יותר מ-120 אלף חולי אפילפסיה ופרקינסון שחיים על קצבאות נכות, כך שניתן לחסוך לא רק סבל רב אלא גם עלות עצומה״.

יש לכם רעיון למגזין משלכם? צרו קשר